Raison sociale :  Adresse :  Téléphone :  Fax : e-mail : Personne à contacter : Agent maritime :  Nom du navire :  Port d'accostage :  Date de livraison : Produits   Gas-oil : quantité (T.M.) : quantité : viscosité : Fuel-oil :   Lubrifiant :       Désignation (1) Quantité (2) Unité (3) Lubrifiant 1 : ----------20 LitresFût Lubrifiant 2 : ----------20 LitresFût Lubrifiant 3 : ----------20 LitresFût Commentaires :

(1) Indiquer la dénomination de l'huile AGIL/AGIP ou la dénomination de l'huile utilisée actuellement.
(2) Nombre d'emballages.
(3) Choisir l'emballage demandé.